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疾患解説

強直性脊椎炎(Ankylosing Spondylitis:AS)

1.疾患概念と疫学

強直性脊椎炎(AS)は、リウマトイド因子陰性脊椎関節炎の代表的な疾患で、炎症性腰痛、仙腸関節炎、付着部炎、脊椎炎をきたし、脊椎の強直をきたす疾患である。進行すると、脊椎の強い可動域制限に至る。AS患者の90%以上がHLA-B27陽性であり強い関連が示唆されている。男:女=3:1.発症は10〜35歳,45歳以上の発症はまれとされる。ASの有病率は日本 6/10万と、USA 197/10万,ノルウェー 210/10万と比較して稀であるが、これは、HLA-B27陽性率が日本 0.4%に対して、ヨーロッパ6-9%,スカンジナビア 10-16%と差があることに起因するとされる。そのほかの遺伝的背景については炎症性サイトカイン受容体であるIL-23R, 抗原プロセシングに関与するERAP1が報告されており、特にERAP1はHLA-B27陽性との関連があり、病態との関与が示唆されている(Brown MA, et al. Nat Rev Rheumatol. 2015. 12;81-91)。

2.症状

1)炎症性背部痛・腰痛 (Inflammatory back pain、IBP):安静や起床時に悪化し、運動により改善するとされる。

炎症性背部痛のBerlin基準 (Arthritis Rheum 2006; 54: 569-78.)
50歳以下で,3カ月以上持続する背部痛があり,下記2項目以上が陽性でIBPと診断する.

  1. 朝のこわばり>30分
  2. 背部痛は体操によって改善されるが安静では改善されない
  3. 睡眠時間の後半のみに,背部痛のために起こされる
  4. 左右移動する殿部痛

2)仙腸関節炎

Newton test:腹臥位で仙腸関節部を上から押して、仙腸関節の圧痛を確認する。
Patrick’s test (FABER test):患側の膝を曲げながら股関節を外転・外旋させ、足を反対側の膝あたりに乗せる。仙腸関節痛が誘発されれば陽性。
Gaenslen test:仰臥位にして、健側下肢の股関節を屈曲(膝をかかえる)させる。患側は下肢を台上からおろして、股関節を伸展させたとき、伸展させている側に痛みが出れば陽性。
Pump handle test: 患側を上にして側臥位をとらせ骨盤(腸骨翼)を押して仙腸関節に痛みが生じるか確認する。

3)脊椎炎・可動域制限

3)末梢関節炎・付着部炎

4)眼症状:ぶどう膜炎をAS患者の約50%に認める。非肉芽腫性で,線維素性とも呼ばれ,前部に限局し,眼底に生じにくい(前部ぶどう膜炎).

5)その他:大動脈弁膜症、大動脈炎、間質性肺炎などを認めることがある。

3.検査

1) 採血:炎症反応(CRP, ESR)、抗体(RF, ACPA)
2) HLA-Bタイピング:HLA-B27は90%で陽性
3) 画像検査
X線検査:仙腸関節Xp,頚椎側面・腰椎側面Xp

X線所見についてのNew York Criteria (1966)
Grade 0:正常
Grade 1:疑わしい変化
Grade 2:軽度の変化:小さな限局性の侵食像や硬化像
Grade 3:中等度の変化:侵食像や硬化像の拡大,関節隙の幅の変化
Grade 4:著しい変化:完全強直

MRI検査

      1. 骨髄浮腫(Bone marrow oedema: BME)
        関節周囲の骨髄が病変部位となる.Erosionなどの構造変化につながる.
      2. 骨炎(Osteitis)
      3. 関節包炎(Capsulitis)
      4. 滑膜炎(Synovitis)
      5. 付着部炎(Enthesitis)

エコー検査

付着部炎はSpAの特徴的な所見であり,関節エコー検査は,診察よりも感度の高い検査として付着部炎の評価に使用される.

4.診断

ASの診断にはmodified New York criteria(1984)が広く用いられてきたが、X線基準を満たす進行例でないとdefiniteにならず、早期例の診断が困難という問題点があった。そこで、近年では亜型を含めた脊椎関節炎(SpA)を拾い上げ、その後身体所見,合併症で再分類する方向でAS(Axial SpA)を診断する方向にある。脊椎関節炎(SpA)の分類基準としてはAmor criteria (1989), European Spondyloarthropathy Study Group(ESSG)(1991)などが提唱されてきた。最近では、Assessment of SpondyloArthritis international Society(ASAS)からMRI所見を取り入れた基準が、2009年に 体軸性SpA, 2011年に末梢性SpAについて提唱され、より早期例の拾い上げが可能となっている。

Modified New York Criteria (Arthritis Rheum 1984; 27: 361-8.) 臨床的に広く用いられている

1)臨床基準

a) 3 ヶ月以上続く腰痛とこわばり(安静で不変,運動で改善).
b) 腰椎の前屈(<5cm),側屈(<5cm)の運動制限
c) 胸郭の運動制限(第4肋間で<2.5cm)

2)仙腸関節X線基準:両側Grade 2 以上,あるいは一側のGrade 3以上で満たす

Grade 0:正常
Grade 1:疑わしい変化
Grade 2:軽度の変化:小さな限局性の侵食像や硬化像
Grade 3:中等度の変化:侵食像や硬化像の拡大,関節隙の幅の変化
Grade 4:著しい変化:完全強直

3)診断基準

a) Definite:1項目以上の臨床基準と,仙腸関節X 線基準を満たす
b) 疑い例: i) 臨床症状3項目満たす or  ii) 臨床症状なし+仙腸関節X 線あり

ASASによる体軸性の脊椎関節炎(Axial SpA)分類基準 (ARD 2009;68:777–783.)

◎ BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index):AS の活動性指標

◎ BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index):機能障害の評価

◎ BASMI(Bath AS Metrology Index):脊椎・股関節の可動性と肢位の評価

 項目

0点

1点

2点

1. 耳-壁距離

<15cm

15~30cm

>30cm

2. 腰椎前屈

>4cm

2~4cm

<2cm

3. 腰椎側屈

>10cm

5~10cm

<5cm

4. 頚椎回旋

>70°

20~70°

<20 °

5. 果間距離

>100cm

70~100cm

<70cm

◎ ASDAI-CRP: 0.12 x Back Pain + 0.06 x Duration of Morning Stiffness + 0.11 x Patient Global + 0.07 x Peripheral Pain/Swelling + 0.58 x Ln(CRP+1)
     ASDAI-ESR: 0.08 x Back Pain + 0.07 x Duration of Morning Stiffness + 0.11 x Patient Global + 0.09 x Peripheral Pain/Swelling + 0.29 x √(ESR) 

活動性なし< 1.3, 低疾患活動性 1.3〜2.1, 中疾患活動性 2.1〜3.5, 高疾患活動性 3.5<改善については、Δ1.1以上で、clinically important improvement、Δ2.0以上でmajor improvementと定義されている。(Machado P, et al. Ann Rheum Dis. 2011. 70:47-53)

5.治療

 2016年にASAS-EULARより最新版の体軸性SpAに関するマネジメントの推奨が出され、bDMARDの開始・継続基準、治療アルゴリズムが提示された(van der Heijde D, et al. Ann Rheum Dis. 2017)。関節リウマチと同様、ASDAI, BASDAIなどによる定期的なモニターを”target”とした、治療方針決定が提唱されている。MRIによる画像評価なども考慮される。また、低疾患活動性を維持した場合の、bDMARDの減量についても記載がある。

AS治療の基本は、運動療法と消炎鎮痛薬である。近年、活動性の高いAS症例に対して、TNF阻害薬が用いられるようになった。末梢性関節炎に対しては、一部DMARD (SASPなど)が使用される。

1)リハビリテーション

2)NSAID

インドメタシンなどが用いられていたが、近年はCOX2阻害薬が推奨されている。

3)TNF阻害薬

生物学的製剤の開始基準としては、以下の項目に要約される。生物学的製剤の第一選択としてはTNF阻害薬が考慮される。

本邦ではInfliximabとAdalimumabのみ保険適応がある(2018年6月現在)。Etanercept, Golimumab、CertolizumabについてもRCTで疾患活動性指標,脊椎可動性に関する有効性が確認されている。1剤目で無効であった場合でもTNF阻害薬間のスイッチは考慮される。

◎ Infliximab

◎ Adalimumab

4)Secukinumab (IL-17阻害薬)

TNF阻害薬無効時にIl-17阻害薬への変更が考慮される。

5) そのほかの生物学的製剤・分子標的薬

Ustekinumab(IL12/23阻害薬)、Tofacitinib (JAK阻害薬)の有効性に関する質の高い報告がある。

ASAS-EULARによるaxial SpA(axSpA)のマネジメントに関する推奨(抄)
(本文、図表ともにvan der Heijde D, et al. Ann Rheum Dis. 2017より一部改変)

  1. axSpA患者は、現在の徴候(体軸性、末梢性、関節外病変)、および合併症や心理状態を含む患者の特徴を勘案して個々の方針により治療すべきである。(D)
  2. axSpA患者の疾患モニタリングには、患者報告の結果、臨床的所見、採血検査結果、画像を含めるべきである。モニタリングの頻度は徴候、重症度、治療内容に基づき、個別に判断されるべきである。(D)
  3. 予め定義された治療標的に対して治療を方向付けるべきである(訳注:”treat to target”)。(D)
  4. axSpAについて患者教育を行い、定期的な運動(B)、禁煙(D)が推奨される。理学療法も考慮すべきである。(A)
  5. 疼痛やこわばりを主訴とする患者に対しては第一選択としてNSAIDを、リスク・ベネフィットを考慮しつつ最大投与量まで使用すべきである。NSAIDへの反応が良好な患者については、症状がある場合にはNSAIDの定期的な使用が好ましい。(A)
  6. オピオイドのような鎮痛薬については前述の推奨治療にもかかわらず疼痛が残る場合や、これらの治療が禁忌、継続不能な場合に考慮してもよいかもしれない。(D)
  7. 副腎皮質ステロイドの筋骨格系の炎症部位に対する局所注射は考慮してもよい(B)。axSpA患者への長期の全身性ステロイド投与は避けるべきである。(D)
  8. 体軸性関節炎のみがみられるaxSpA患者に対しては、csDMARDは通常投与すべきでない。末梢性関節炎に対しては、スルファサラジンの使用は考慮される。(A)
  9. 従来療法にもかかわらず疾患活動性の高い患者に対しては、bDMARDの使用を考慮すべきである。現在の実地臨床ではTNF阻害薬を開始する。(A)
  10. TNF阻害薬に反応しない場合には、他のTNF阻害薬への変更(A)またはIL17阻害薬への変更(B)を考慮すべきである。
  11. 持続的な寛解症例については、bDMARDの減量を考慮すべきである。(B)
  12. 全股関節置換術は、年齢にかかわらず、難治性の疼痛、機能障害、画像的な破壊のある患者に考慮すべきである。専門施設における脊椎矯正骨きり術は、重度の機能障害を伴う変形を持つ患者に対して考慮されるべきである。©
  13. 病気の経過中に優位な変化が生じた場合には、炎症以外の原因(例えば脊椎骨折)を考慮し、画像検査を含めて適切に評価すべきである。(D)

平成 30年 7月

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