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疾患解説

乾癬性関節炎 (Psoriatic Arthritis, PsA)

１．疾患概念と疫学

乾癬性関節炎（以下PsA）は炎症性角化症である乾癬(Psoriasis)と関連した炎症性関節炎である。乾癬の皮膚病変や爪病変に加えて、末梢関節炎、脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA）、腱付着部炎 (enthesitis)および指趾炎（dactylitis）など多様な臨床症状を呈する。これら炎症の主体は、腱や靭帯が骨に付着する部位に生じる付着部炎にある。PsAは、リウマトイド因子陰性脊椎関節炎の観点からSpAの一つで、ASAS (assessment of spodyloarthritis international society: 国際脊椎関節炎評価学会)の分類基準からは、末梢性(peripheral)SpAに含まれる。

PsAの有病率は、全世界的に乾癬の30%と報告されており、人種差が大きい。日本人のPsAは、乾癬の10-15%で、欧米人と比較し少ない。人口あたり、欧米人では0.1-0.2%に対し、日本人は0.01%で約10万人と推定される。好発年齢は30-50才で男女比は1:1である。日本人ではやや男性に多い。(Ritchlin CT et al: NEJM 376:957-70, 2017)(PsA診療ガイドライン2019: 日本皮膚科学会誌 129: 2675-733, 2019)

２．臨床症状

1) 末梢関節炎 (70%)  
2) 脊椎関節炎
(30-50%)		 PsAの関節所見は、手指・足趾のDIP関節を主体とする末梢関節から膝・肩などの大関節、そして脊椎・仙腸関節まで幅広くみられる。古くはMoll&Wrightが提唱した以下５つの関節炎タイプ (表1) が知られているが、重複かつ移行する場合も多いことから、現在はあまり使われていない。現在は、ASASの基準に基づき、peripheral SpA、体軸型(axial) SpAという観点で捉えることが多く、PsAは70％に末梢関節炎を認めることから、peripheral SpAに含まれる。末梢関節炎は、朝や夜間、同じ姿勢で増悪し、運動にて軽快することが多い。脊椎関節炎も同様の出方をするため、炎症性腰痛として捉えられている。症状は、再燃と軽快を繰り返すことが多い一方、関節破壊が急速に進行し不可逆な傷害に陥る場合もある。これら関節炎症状は、乾癬皮疹出現後10年前後でみられることが多く、皮疹先行型が85%である。
3) 　腱付着部炎
(30-50%)		 腱付着部である踵部、膝周囲、肘周囲、骨盤周囲に疼痛がみられる。部位別頻度は、多い順にアキレス腱付着部、 踵骨足底腱膜、上腕骨外上顆である。腱付着部炎の症状もまた、関節炎と同様に安静時に強い。
4) 指趾炎 (25%) 指趾炎は屈筋の腱鞘炎である。発症早期の足趾のMP-DIP間の軟部組織の腫張として認められることが多い。同時にその部位の関節炎を伴うことも多い。
5) 爪病変 (80-90%) 指趾周囲の側副靭帯や腱の付着するDIP関節付近に付着部炎が起き、爪母に炎症が波及することから生じる。爪甲剥離、点状陥凹、爪下角質増殖、油滴などを認める。
6) 皮疹 (90-95%) 銀白色の鱗屑を伴った境界明瞭な紅斑で、肘・膝の伸側、頭皮、耳、仙骨上方に多いが、体のあらゆる部分で見られる。初期は小さいが、徐々に拡大・融合が見られるようになる。PsAのリスク因子として、頭部や殿部の皮疹、皮疹の広がりの程度が報告されている。
7) 上記以外の臓器障害 眼所見として、結膜炎、上強膜炎、ぶどう膜炎を認める。炎症性腸疾患を合併することがある。メタボリックシンドロームを併発することが多く、心血管へのリスクが高い。


表1．PsAの病型
病型 特徴 頻度
遠位関節型 DIPが主体 10%
非対称性少関節炎型 罹患関節4か所以下 30～50%
対称性多発関節炎型 RAと類似、罹患関節5か所以上 30～50%
脊椎関節症 脊椎炎、仙腸関節炎 5～30%
ムチランス型関節炎 手指関節の著明な破壊による指の短縮やオペラグラス様の変形 まれ

３．検査

1) 血液検査

PsAに診断的価値の高い検査はない。RF陰性、ACPA陰性は、診断上重要である。CRP, ESRなどの炎症反応上昇、MMP-3の上昇を認めることが多い。

2) 画像検査

1. 骨Xp 両手指、両足趾、足側面像（腱付着部評価）、頚椎2方向、胸椎側面像、腰椎2方向、仙腸関節
→
末梢関節炎：pencil-in-cup、びらん、骨膜反応、特にDIPに多い
脊椎関節炎：syndesmophytes, squaring, 進行例で強直
仙腸関節炎：特に滑膜のある前部・下位1/2〜1/3での骨びらん、硬化
アキレス腱付着部〜踵〜足底部：腱付着部の石灰化
指趾炎　　：軟部組織の腫張
2. MRI 末梢関節炎、腱鞘炎、脊椎関節炎・仙腸関節炎
→
末梢関節炎：造影MRIにて炎症部位を判別
脊椎関節炎：腰椎および仙腸関節のT1&STIRの条件で炎症を判断
3. CT（必要時） 脊椎関節炎・仙腸関節炎
→非造影CTにて硬化像の程度、広がりを描出
4. エコー 末梢関節炎、腱付着部炎
→滑膜炎、腱鞘炎、腱付着部炎、爪病変を判別

４．診断と活動性評価

乾癬性関節炎の分類基準（CASPAR criteria (2006)）（表2）を用いる。RA, OA, gout, ASなど、鑑別する (表3)。

疾患活動性評価指標は以下を用いる。

  1. 皮膚：PASI(Psoriasis Area and Severity Index)
  2. 腱付着部：Leeds enthesitis count(0-6)
  3. 指趾炎：tender dactylitis count(0-20)
  4. 末梢関節：疼痛関節(0-68), 腫脹関節(0-66), PtVAS, PtGAS, DrGAS
    →DAS 28 (Disease Activity Score), DAS 66/68
  5. 脊椎関節： （評価詳細はASの項を参照）
    1. BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)
    2. BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index)
    3. BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index)
    4. ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score)
  6. PsA composite mesure：
    1. CPDAI (Composite Psoriatic Disease Activity Index)
      →末梢関節、体軸、皮膚、指炎、腱付着部炎
    2. PSDAS (Psoriatic Arthritis Disease Activity Score)
      →末梢、指炎、腱付着部炎
    3. DAPSA (Disease Activity Index for PsA)
      →末梢関節評価
  7. 機能評価/QOL、
    1. HAQ (Health Assessment Questionnaire)
    2. SF-36 (Short-Form 36-Item Health Survey)
    3. DLQI (Dermatology Life Quality Index)
表2．PsAの分類基準 (The Classification of Psoriatic Arthritis (CASPAR) study)
必須項目
末梢関節炎、脊椎関節症または腱付着部炎の存在

必須項目があり、
以下5項目で3点（3項目ではない）以上あればPsAと診断		 ①現在の乾癬 2点
　乾癬の既往 1点
　乾癬の家族歴 1点
②爪病変の存在（陥凹、剥離） 1点
③指炎 1点
④リウマトイド因子陰性 1点
⑤（手・足）レントゲンで関節周囲の骨増殖像 1点
感度 91.4%、特異度 98.7%
＊CASPAR(2006年)以前に提案されたPsAの診断基準はない。
表３．PsAの鑑別
 
PsA
RA
Gout
OA
発症時罹患関節 非対称 左右対称 非対称 非対称
罹患関節痛 少 (2-4) 多 単 or 少 単 or 少
指趾の罹患部位 遠位 近位 遠位 遠位
罹患関節 1本の指の全ての関節 全ての指趾 単関節 全ての指趾
圧痛誘発の強さ (kg/cm2) 7 4 NA NA
関節表面の紫色変化 有 無 有 無
脊椎病変 多い 稀 無 非炎症性の変性
仙腸関節炎 多い 無 無 無

５．治療

PsA治療ガイドラインが、以下から提示されている。

GRAPPAによる治療ガイドライン (図1) が障害部位ごとに治療推奨が記載されているため、日常診療では利用しやすい。複数病変持つ場合は、より強い治療を必要とする病変のフローチャートを優先させる。効果判定を3-6ヶ月毎行い、低疾患活動性を維持するように治療方針を見直し (図2) 、最小疾患活動性(MDA: minimal disease activity) (表4) を目標とする。日本では、2019年、日本皮膚科学会から「PsA診療ガイドライン」が発表された。簡単に各種薬剤の病変部位に対する効果を (表5) に示す。

1) NSAIDs 症状の軽減目的に用いられる第1選択薬。消化管潰瘍のリスクや既往のある患者、長期投与が見込まれる患者では、COX-2阻害薬を考慮する。
2) ステロイド 内服治療は推奨されないが、関節注射は、少数の末梢関節炎に対し、乾癬皮疹を避けて施行することが推奨されている。腱付着部への注射は、腱断裂のリスクや十分な有効性を示すデータないため、施行はさける。
3) 低分子DMARDs 投与量はいずれもRAに準ずる
  1. サラゾスルファピリジン（SASP）
    →末梢関節炎・皮膚病変に有効
  2. メトトレキサート（MTX）
    →末梢関節炎、皮膚病変に有効。
  3. シクロスポリン（CsA）
    →末梢関節炎、皮膚病変に有効。
  4. アプレミラスト（PDE 4阻害薬）
    →主に皮疹に有効だが、関節炎への効果も示されている。
4) 生物学的製剤 (表6) →予後不良因子を持ち (図2)、疾患活動性が高い (図2および各種評価項目にて) 場合、開始する。末梢だけでなく脊椎関節、腱付着部炎も含め、優先順位はTNF阻害剤、IL-17阻害剤、IL-12/23阻害剤である。
5) 理学療法  
6) ダイエット →PsAはメタボリックシンドロームや、心血管疾患等の合併が多いため、必要である。疾患活動性のコントロールにもなる。

表4. GRAPPが提唱するMDA

表5．乾癬の病変部位と治療薬
  末梢関節炎 皮膚 脊椎・仙腸関節炎 腱付着部炎・指炎
NSAIDs ○   ○  
ステロイド △　* 外用のみ○    
SASP （　○　） （　○　）    
MTX ○ ○    
CsA ○ ○    
生物製剤 ○ ○ ○ ** ○
○：有効性あり
( ○ )：保険適応なし
* △：　適応は限定的であり、慎重に考慮する必要がある
** 長期的な靭帯骨化、骨増殖抑制への有効性についての結論は出ていない


表6．日本で投与可能な生物学的製剤 .
  薬剤 (一般名） 薬剤 (商品名) 日本での
承認年		 投与方法
Anti-TNF Infliximab レミケード® 2010 5mg/kgを点滴静注、0,2,6週、以降8週間隔
Adalimumab ヒュミラ® 2010 初回 80mg皮下注、以後40mg皮下注を2週間隔, 80mg まで増量可能
certolizumab pegol シムジア® 2019 400mg皮下注を0,2,4週、以後200mg 2週間隔あるいは400mg ４週間隔 　　　
Anti-IL12/
IL23 p40		 Ustekinumab ステラーラ® 2011 45mg皮下注を0,4週、以降12週間隔 , 90mg まで増量可
Anti-IL-23 p19 Guselkumab トレムフィア® 2018 100mg皮下注を0,4週、以降8週間隔
Risankizumab スキリージ® 2019 150mg皮下注を0,4週、以降12週間隔
Anti-IL17 Secukinumab (anti-IL17A) コセンティクス® 2015 300mg皮下注を0,1,2,3,4週、以降4週間隔
Ixekizumab(anti-IL-17A) トルツ® 2016 初回160mg 皮下注、以後２-12週までは80mgを2週間隔、以後は80mgを4週間隔、ただし20週までは2週間隔可
Brodalumab(anti-IL-17AR) ルミセフ® 2016 210mg皮下注、0,1,2週、以降2週間隔　　　　　　　　　　　　　　


図1. GRAPPAによるPsA治療ガイドライン (日本皮膚科学会「PsA診療ガイドライン」より）

図2. EULARによるPsA治療ガイドライン((日本皮膚科学会「PsA診療ガイドライン」より）

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